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Top 24 간호 기록지 양식 Top Answer Update – Halongpearl.vn
기본간호학 간호기록지 작성하기/진단,사정,중재,평가예시/간호기록지 양식/파일첨부 : 네이버 블로그. Article author: m.blog.naver.com; Reviews from …
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Date Published: 6/6/2021
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커뮤니티 – 수원과학대학교 간호학과
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Date Published: 3/16/2021
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간호기록지 – 사회복지 업무 양식/서식 > 업무센터 > 더나은복지 …
간호기록지 간호기록지 ( 년 월 일~ 년 월 일) 입소자명 성별 생활실 호 주요질환 간호일 혈압 맥박 혈당 체온 호흡 담당자 투약자 간호 기록 / 욕창 …
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Date Published: 5/14/2021
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붙 임 (별지 1) 표준서식 종류별 세부 서식(제3조제2항 관련)
17 수술간호기록자료. 문서공통정보. 환자 등록번호. 환자 성명. 환자 생년월일. 환자 성별. A. 기본 정보. 1. 수술실 입실일시. 2. 수술실 퇴실일시.
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Date Published: 1/26/2021
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- Author: 옆집간호사 구슬언니
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기본간호학 간호기록지 작성하기/진단,사정,중재,평가예시/간호기록지 양식/파일첨부
이 게시물은 다소 지식이 부족한 1학년때
작성한 게시물이나 참고용으로만 봐주세용
방금 #기본간호학 시험을 치고 집에 왔어요ㅎㅎ
휴.. 또 하나를 끝냈다..
시험 주관식 문제로 사례를 보고 #진단을 내리는 문제가 나왔어요
진단책을 보고 했는데도 역시 아직 익숙하지 않아서 그런지..
제가 쓴 답에 그렇게 자신은 없네요ㅠ
학기 초반에 #간호기록지 작성 방법을 배웠는데요!
오늘 시험도 하나 쳤겠다!
여러분께도 교수님께 피드백 받은 내용을 공유해드릴게요
간호기록지 [nurse daliy record, 看護記錄紙] 조회수 756
일반적으로 업무를 수행하고 그날 있었던 일을 기록하는 것이 업무일지라면 간호 업무를 담당하는 사람, 간호사가 매일 환자를 돌본 상황이나 환자의 상태를 기록하는 것은 간호기록지라 한다.
날짜와 아침체중을 기록하고, 아침, 오후, 밤 시간으로 나누어 소변횟수와 양, 식사와 간식, 컨디션과 기타내용 등을 기록할 수 있도록 구성되어 있다.
[BEST] 간호 기록지 양식 서식
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수원과학대학교 간호학과
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수원과학대학교 간호학과
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angel
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Most searched keywords: Whether you are looking for angel 이것은 차트, 건강기록, 건강관리기록 또는 대상자의 기록이라고도 불리 우며, 다양한 양식으로 구성되어 있다. 대상자가 진료를 받기 시작할 때부터 기록 … 1. 간호 기록의 개요 1) 간호기록의 정의 기록은 대상자의 건강력, 최근의 건강상태, 치료 및 경과에 대한 설명으로 건강관리 요원들간에 정보를 교환하는 매우 신뢰성 있는 법적 문서이다. 이것은 차트, 건강기록.. 태백산재병원 천사들의 방!angel
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내시경 간호기록지
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1. 간호 기록의 개요 1) 간호기록의 정의 기록은 대상자의 건강력, 최근의 건강상태, 치료 및 경과에 대한 설명으로 건강관리 요원들간에 정보를 교환하는 매우 신뢰성 있는 법적 문서이다. 이것은 차트, 건강기록, 건강관리기록 또는 대상자의 기록이라고도 불리 우며, 다양한 양식으로 구성되어 있다. 대상자가 진료를 받기 시작할 때부터 기록하는데 퇴원한 후에도 최소 5년간은 기관의 의무 기록실에 보관하도록 하고 있다. (의료법 제 21조) 2) 간호기록의 목적 (1) 의사소통 대상자에 대한 기록은 건강관리 요원들간에 의사소통의 수단으로 사용된다. 언어적인 의사소통도 있지만 기록을 통해서 정보를 좀더 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 건강관리 요원들과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 잘 할 수 있도록 돕는다. 의사소통은 기록의 일차적 목적이다. (2) 간호계획 대상자의 간호를 계획할 때 대상자 기록으로부터 필요한 정보를 얻는데 이것은 대상자의 입원시에 수집한 간호력이나 신체사정 등과 같은 기초자료와 진행되고 있는 자료를 이용할 수 있다. 또한 기록을 통해서 대상자가 매일 매일의 간호계획에 어떻게 반응하는지를 알 수 있으며, 기록된 자료에 의해서 간호계획을 수정할 수 있다. (3) 감사 (Audit) 감사는 대상자가 퇴원한 후에 대상자가 받은 간호의 질과 그 간호를 제공한 간호사의 능력을 소급해서 평가하기 위해 차트를 다시 검토하는 것을 말한다. 감사위원회는 미리 그들이 평가하려는 사항 (즉, 간호사정, 간호기록, 안전조치)에 대해 간호 표준을 설정한다. 차트 중 몇 개를 무작위로 선택하고, 간호사가 선택된 간호표준에 맞게 수행했는지 보기 위해 검토한다. 만약 부족한 점이 발견되면 그 점을 고치고 간호의 질을 향상시키기 위해 실무교육을 할 수 있다. (4) 연구 기록은 연구를 위한 중요한 자료의 출처가 되며 통계자료로 활용될 수 있다. 같은 질병의 비슷한 대상자에 대한 치료계획은 다른 대상자의 건강문제를 인식하고 치료하는데 있어서 유용한 정보를 제공할 수 있다. 또한 대상자의 과거기록은 현재의 문제점을 해결하는데 정확한 정보를 제공함으로써 도움을 줄 수 있다. (5) 교육 건강관리 요원들은 대상자의 차트를 읽고서 특별한 건강문제의 임상적 증상과 효과적인 치료법 그리고 대상자의 목표달성에 영향을 미치는 요인들에 대해 많이 배울 수 있다. (6) 법적 문서 대상자 기록은 법적 소송에 증거로 제출할 수 있는 법적 문서이다. 문서들은 부적합한 처치로 고발당한 건강관리 수행자들을 연루시키거나 무죄를 입증하는데 중요한 역할을 한다. (7) 역사적 문서 기록에는 기록된 날짜가 명시되어 있기 때문에 역사적 문서로서의 가치가 있다. 몇 년이 지난 후에는 대상자의 과거 치료간호에 관련된 중요한 정보가 될 수 있다. (8) 통계 자료 대상자의 기록으로부터 얻은 통계 자료를 통해 의료기관에서는 앞으로 필요한 사항을 예측하고 그에 대한 계획을 세울 수 있다. 출생과 사망에 관한 기록들은 법률적 통계 자료로 요구되고, 지역이나 국가, 국제적 통계 자료의 일부로 활용한다. 3) 간호기록의 체계 (1) 기록의 방법 ① 정보중심 기록 (Source-oriented medical record) : 전통적 대상자 기록 정보중심 기록에서는 의료요원들이 대상자 의무기록의 다른 부분에 제각기 기록하는 것을 의미한다. 즉, 간호사, 의사, 물리치료사 등의 기록이 각각 별도의 서식으로 지정되어 있다. ex) 의사 – 처방기록지, 병력지, 경과기록지, 간호사 – 간호기록지 <1-1> 정보중심 기록에 사용되는 양식의 종류 양 식 양식에 기재되는 전형적인 대상자 정보 입원 기록지 (Admission sheet) 주민등록상 이름, 주민등록 번호, 연령, 출생일, 성별, 결혼상태, 직업 및 고용주, 종교 보호자 및 응급 상황시 연락할 사람, 입원날짜와 시간 및 입원이유, 주치의 이름, 보험에 관한 정보, 퇴원날짜 입원 간호 사정 (Nursing assesment) 간호력과 신체검진의 결과 도표기록지 (Graphic sheet) 매일의 체온, 맥박, 호흡수, 혈압, 매일의 체중, 섭취와 배설량, 신경학적 상태 같은 특별한 측정 간호기록지 (Nurse’s notes) 대상자의 상태와 간호경과를 서술적으로 기록하는 것이다. 투약기록지 (Medication sheet) 처방된 약물이름, 투여용량, 경로, 시간, 투약한 사람 이름이나 서명 의무력과 검사기록지 의사가 시행한 신체검진의 결과, 현재의 건강상태, 과거 질병을 포함한 건강력, 가족력, 확인된 진단 및 일시적 진단, 치료계획 의사지시 기록지 투약과 치료에 대한 지시, 특별한 대상자 간호와 관련된 다른 지시, 의사경과 기록지 대상자 병리상태에 대한 해석, 치료에 대한 대상자의 반응 기타 양식 임상병리 검사보고, 방사선 촬영보고, 의뢰보고, 식이에 대한 요구사항, 사회봉사에의 의뢰 결과, 물리요법, 호흡요법, 방사선 요법 종류 및 결과 ② 문제중심 기록 (Problem-oriented medical record) : POMR 정보의 출처보다는 대상자가 가진 문제점에 따른 정보를 기록하고 정리한다. 어떤 문제에 대해 의사, 간호사, 또는 환자치료에 참여하는 다른 사람들이 수집한 정보를 모두 통합한 후 현존하는 각 문제에 대해 계획을 세우고 그 문제들에 대해 진행노트가 각각 기록 된다. POMR기록은 자료, 문제목록, 초기계획, 경과기록, 퇴원요약의 다섯 부분으로 구성되어 있으며 모든 의료팀의 치료나 간호들을 통합하여 환자와 문제가 중심이 될 수 있게 한다. (2) 기록의 형식 ① 초기 간호사정 간호력과 신체사정을 통해 얻은 초기 기초자료를 기록하기 위해 사용되는 전형적인 형식이다. 이런 자료를 정확하게 기록하는 것은 매우 중요하다. 대상자의 건강변화를 비교할 수 있는 근거가 되기 때문이다. ② 간호계획 대상자의 기록은 대상자의 문제, 진단, 관련된 목표/결과와 중재, 과정 혹은 문제의 해결에 대해 의사소통하는 수단으로 사용되어야 한다. 간호계획은 독립적으로 혹은 기록지에 혼합하여 쓸 수 있다. ③ 경과 기록 경과 기록 목적은 대상자가 기대된 결과를 향해 진전되는 과정에 대해 정보를 주는 것이다. ㉮ 서술기록 (Narrative notes) : 간호기록지 간호기록은 대상자의 경과를 서술적으로 기술한 것으로서 이것은 간호계획에서 확인된 대상자 문제를 다룬다. 즉 문제상태를 설명하고 관련된 간호중재와 대상자의 반응 그리고 간호계획의 수정 등을 기록한다. 그리고 여러 건강전문인들에 의해 수행된 치료적, 검사적 조치와 수행 시간등을 기록한다. ㉯ 상례기록 (Flow sheet) 간호의 일상적인 부분을 기록하기 위한 기록도구이다. ㉰ SOAP 형식 특별한 건강문제에만 적용하는 서술적 경과기록 방법이다. S(subject data) = 주관적 자료 대상자의 말을 그대로 기록하는데 만약, 대상자가 무의식이거나 말을 하지 않았으면 기록하지 않는다. O(object data) = 객관적 자료 간호사가 관찰한 내용, 즉 대상자의 상태나 활력증후 등을 기록한다. A(assessment) = 사정 주관적 자료와 객관적 자료를 분석한 후에 진단을 내리거나 대상자의 문제를 나타내는 것. P(planning) = 계획 사정에서 제시된 진단이나 문제를 해결하기 위한 간호중재를 기록한다. <1-2> 경과기록 (SOAP형식) 5/19 #1 S : “가슴이 너무 아파요, 가슴이 답답하고 조여와요, 약좀 주세요.” O : 심한 발한과 함께 흉통을 지속적으로 호소함. ․ 흉통은 흉골부위와 왼쪽 가슴에 국한되고 방사통은 없음. ․ 심박동수 120회/분, 호흡수 28회/분으로 빈맥과 빈호흡을 보임. ․ 환자가 가슴을 잡고 불안해 하며 편하게 누워 있지 못하고 있음. A : 심근의 저산소증과 관련된 흉통 P : 절대 안정을 하고 반좌위를 취해 준다. ․흉통 경감을 위해 처방된 약무을 정확하게 투여한다. ․활력증상을 2시간 간격으로 잰다. SOAPIE형식 : SOAP 형식에 I(implementation): 수행, E(eval!uation): 평가을 첨가한 형식 SOAPIER형식 : R(revision): 수정을 첨가시킨 형식 ㉱ PIE 형식 = P(problem:문제), I(intervention:중재), E(eval!uation:평가) PIE 형식은 간호계획을 따로 세우지 않는 것이 특징이다. 이 형식의 장점은 간호의 지속성을 증진시키고 간호계획을 분리시키지 않으므로 시간이 절약된다. 그러나 간호계획의 형식이 따로 없어 간호사는 문제를 파악하기 위해 모든 간호기록을 읽어야 하고 간호를 시작하기 전에 중재를 계획해야 한다. ㉲ 초점기록 (Focus charting) 초점기록의 목적은 간호의 초점을 대상자와 대상자의 관심에 둔다. 문제목록이나 간호진단이나 의학진단의 목록 대신 대상자와 대상자 간호의 많은 부분을 혼합하여 사용한다. 초점기록의 서술은 자료(data:D), 활동(action:A), 반응(response:R)으로 나누어 기록한다. 주요 장점은 대상자와 대상자의 우선순위에 전적으로 강조한다는 것이다. 각각의 기록이 자료, 활동, 반응을 혼합하라는 요구가 없는 것이다. <1-3> Focus 기록 날짜/시간 환자의 문제점/Focus 경 과 기 록 2006/ 5/ 19 8;00am 피부 손상 D: sacrum에 2cm 정도의 redness 관찰됨 A: 휠체어에 앉을 때 그리고 침대에서 자세 변경 시 압력을 감소시킬 수 있는 방법을 교육함 R: 체위변경을 하고 있으나 보호자교육의 일환으로 점검표 작성이 필요함 12:30pm 배뇨 장애 D: 뇨의를 잘 못 느낌. A: 배뇨훈련계획을 세워 낮동안 2시간마다 화장실 가 도록 설명함. R: 화장실에서 약 250cc 정도의 소변 봄. 2. 간호기록 작성법 1) 간호기록의 원칙 : 정확성, 적합성, 완전성, 간결성, 적시성 (1) 내용 ① 기록은 정확하고 틀림없어야 하며 간결하게 기입한다. 올바른 철자법도 정확한 기록을 위해서는 필수적이다. 단어의 철자가 불분명한 경우에는 사전을 찾아 정확히 기재한다. ② 기록은 관찰 결과에 대한 개인적 견해나 해석보다는 관찰된 내용을 사실 그대로 적는다. ex) 환자가 우울하다.(해석) → 울고 있다.(관찰) 환자가 비협조적이다.(의견) → 환자가 투약을 거부했다.(사실) ③ “좋다”“보통이다”“정상이다”“충분하다” 등과 같이 읽는 사람에 따라 다른 뜻을 의미할 수 있는 말은 피한다. ④ “오늘은 불편한 것 같다”와 같이 일반화된 말은 피한다. “대상자의 발 통증이 1～10까지 나타내는 통증 측정도구상에서 어제의 4～5에 비해 오늘은 7～9이고, 활력징후의 변화는 없다.”라고 적는 것이 더 좋다. ⑤ 문제가 발생될 때마다 기록한다. 간호중재와 대상자 반응 또는 무제에 잠재적으로 영향을 미치는 대상자의 행동, 하지 않은 행동, 처치나 간호에 대해 반응을 보이지 않는 이유, 부가된 문제나 혹은 없어진 문제 등을 기록한다. ⑥ 모든 의료인의 방문과 상담한 것을 기록한다. 왜냐하면 그들이 대상자에게 미친 영향이나 대상자의 새로운 요구를 발견할 수 있기 때문이다. ⑦ 의심스러운 의사지시나 치료(의료에 대한 실패)에 대한 간호반응을 주의깊게 기록한다. 의사에게 보고한 내용과 시간과 날짜와 의사의 반응을 사실적으로 정확하게 기록한다. 만약 보고가 전화로 이루어졌으면 다음 교대 간호사에게 직접 이야기를 듣게 하여 차트에 같이 서명하게 한다. 만약 간호행정자에게 연락이 되었다면 그것도 기록한다. ⑧ 기록할 때 틀에 박힌 어투나 명예를 훼손시키는 용어를 피한다. 환자의 건강문제와 간호에 관계되는 정보만을 기록해야 한다. 예를 들어 자신이 매춘을 했었고 마리화나를 피워왔다는 사실을 숨기는 경우에는 건강문제에 직접적인 영향을 주지 않는 한 환자의 의료기록에 기록하지 말아야 한다. ⑨ 간호를 수행한 증거를 대상자의 영구문서에 기록하지 않으면 계획이 수행되지 않은 것으로 간주된다. ⑩ 대상자 기록을 함부로 고치지 않는다. ⑪ 다른 건강관리 요원에 대한 비판을 기록하지 않는다. ⑫ 대상자나 가족이 건강관리 요원이나 병원을 상대로 소송할 가능성을 나타낸 어떤 말이나 정보라도 정확하게 기록한다. ⑬ 대상자에 대해 기술할 땐 편견을 제거한다. ⑭ 간호사가 누구에 관해 기록하고 있다는 것이 분명하다면 환자 이름이나 환자라는 단어는 생략하도록 하고 환자가 한 말이나 문장은 각각 마침표와 함께 끝내도록 한다. (2) 빈도 ① 문서기록의 빈도는 각 기관의 방침에 따르는데, 대상자의 변화를 더 자주 기록할 필요가 있으면 빈도를 수정한다. ② 기록 시간과 관찰이나 중재를 수행한 시간을 적는다. ③ 간호중재를 수행하고 가능한 한 즉시 기록한다. ④ 질병이 심한 대상자일수록 문서를 작성할 필요성이 더 높다. 중환자를 간호할 때는 중요한 정보를 기록하기 전에는 휴식하기 위해 병동을 떠나서는 안된다. ⑤ 간호중재를 수행하기 전에는 절대로 기록부터 먼저 해서는 안된다. (3) 양식 ① 각 기관의 방침에 따라 고안된 적당한 서류양식에 기록한다. ② 누구나 읽을 수 있게 프린트하든지 글로 쓴다. ③ 공인된 약어와 기호를 사용한다. ④ 날짜와 시간을 정확히 기재하고 무엇이, 어떻게 되었는지 등을 자세히 기록한다. ⑤ 차트는 빈칸을 남기지 말고 순서대로 기록하며, 만약 빈칸이 남아 있으면 한 줄을 긋고, 한쪽 전체가 남아 있으면 사선을 긋고 ‘여백’이라고 쓴다. ⑥ 간호사가 작성한 모든 기록에는 서명을 해야 하는데 성명과 직위도 기록한다. ex) RN(등록간호사) HN(수간호사), NA(간호조무사), SN(간호학생) ⑦ 복사를 하거나 지우개, 수정액 등을 사용하지 않는다. 부정확한 기록에는 붉은 글씨로 사선을 긋고, ‘error’나 ‘기록상 실수’라고 그 줄 위에나 옆에 적고 서명한다. 만약, 한쪽 전체를 잘못 기재하였거나 커피 등으로 더럽혀졌을 경우에는 사선을 긋고 ‘error’라고 쓴 후에 새로운 기록지에 옮겨 적고 원본을 뒤에 첨부한다. ⑧ 잉크색이나 펜의 종류는 각 기관의 방침을 따르는데 보통 검정이나 청색을 사용하며, 밤 근무시에는 빨강을 사용하기도 한다. 3. 간호행위별 간호기록 1) 투약기록 – 날짜, 약명, 용량, 시간, 경로, 횟수, 중단일, 알레르기 정보 기록 – 즉시 기록으로 중복 투약 예방 – 특별히 사정해야 할 내용 기록 (예: digoxin-맥박측정) – 투약 불이행 시 사유기록 – 눈, 귀, 코를 위한 외용약은 oint, drop 약제 여부 기록 – 좌약 : 직장용, 질정제, 요도용인지 형태 구분, 순응정도 기록 – 피부약 : 바른 부위, 크기, 상처의 상태도 기록 – Dermal patch제는 붙인 위치 기록 – IM, IV, SC 투약 시 주사부위 기록 2) 약물 남용이나 거절 시 기록 – 처방되지 않은 약 발견시 형태, 색깔, 모양 기록 – 처방된 약물을 다량 발견시 투약 불이행 기록 – 투약 거부 시 그 사실과 사유 – 의사에게 반드시 보고 3) IV therapy 시 기록 – 날짜, 시간, 부위, 카테터 종류, 게이지 종류, 수액형태, 양, 주입속도 – 정맥 주사 부위, 상태 및 카테터 교체시마다 기록 – 교체사유 : 혈관 내 유출, 정맥염, 막힘, 환자거절 – 혈관 유출시 주입 중단, 주입된 양 사정, 부위 상태, 해독제 치료, 소독여부 보고 – 알레르기 반응 보이면 중단 – 정맥 치료의 목적, 과정, 합병증에 대한 교육 4) 수혈 시 기록 – 라벨에서 기본 정보, 혈액형, 공여자 Rh factor, Cross-matching data, 혈액 불출번호, 혈액제제, 폐기일 기록 – 혈액을 확인한 두명의 의료인 서명 – 수혈 시작일, 시작 시간, 종료시간 기록 – 주사침의 종류와 크기 – 수혈총량, 수혈 전/중/후의 V/S – 주입에 사용된 장비와 주입속도 및 사용된 보온 장치 – 전 처치(premedication) 여부 기록 – 의사의 처방시 방사선 조사, 필터사용 유무 – 수혈 부작용시 기록 : 부작용 일시, 주입된 혈액량과 형태, 사건 순서에 따른 임상증상, V/S, 혈액 및 소변검사 여부, 수행한 치료와 화자의 반응, 혈액이 남아 있는 백을 혈액은행으로 보냄 등.. 5) Peritoneal Dialysis 시 기록 – 갑작스런 환자 상태 변화는 의사에게 보고 – 주입된 투석액 종류, 혼합된 약, 주입된 투석액과 배출된 투석액, 추가된 약 – 배출액 양상과 각 cycle의 fluid balance 사정 – V/S, 환자의 체중과 복부둘레 및 신체사정 결과 – 장비의 문제점과 중재 내용 – 카테터 주변의 피부상태 – 환자의 불편감과 통증 여부와 중재 6) Nasogastric tube 삽관 시 기록 – 튜브의 종류와 크기 – 날짜, 시간, 삽입경로 (왼쪽 코, 오른쪽 코, 구강) – 배액량, 냄새, 색, 농도 – 삽관시 환자의 순응정도 – 세척과정과 이후의 문제 7) CPCR 시 기록 – 환자발견시 상태: V/S, 의식상태 및 동공상태 확인, 대퇴 또는 경동맥 촉진 – 이상소견 시 관찰사항 및 의사에게 보고한 내용, 보고한 시간, 의사 도착시간 – 환자 상태 변화에 따른 수치 V/S – 의사가 도착하기 전 시행한 처치 내용 – Cardiac massage 시행 시간, 시행자, EKG 모니터링 – Intubation 시행 시 E-tube 크기, 삽입길이, intubation 시행자, intubation시 사용한 약물, intubation 후 호흡양상 및 평가 (SaO2 모니터) – 중심정맥 확보 카테터 명, 사이즈, 시행자 – 제세동 시 제세동 시각, 전류의 수준, 시행 횟수, 제세동 전후의 환자상태 변화 – 인공호흡기 적용 시 mode, tadal volume, FiO2, RR, PEEP 여부 등 – Medication 투여사항 : 약물명, 용량, 경로, 시간, 효과, 처방 의사명 – 검사확인 : ABGA결과, 응급 lab 결과 등 8) 임종 시 기록 – 환자 상태 변화에 따른 수시 V/S 및 관찰사항 기록 – 의사에게 보고한 내용 및 시간, 의사도착 시간 – 투여된 약제 종류와 용량 – 맥박이 촉지되지 않는 시간, 호흡이 멈춘 시간 – 의사의 사망선고 시간 및 의사명 – 사후처치기록 – 사망 후 가게될 장소 (예: 영안실, 외부 영안실, 집 등) ◉ 간호사에 대한 법적 보호전략 1) 의사처방 이행 간호사들은 법적으로는 단지 상식적으로 수행 후 손상이 우려된다고 판단되지 않는 한 대상자의 담당의사의 처방을 수행할 책임이 있다. 처방을 수행하는데 있어 몇 가지 지침이 있다. ① 의사처방은 반드시 문서화하도록 노력한다. ② 구두 또는 전화처방은 24시간 내에 상호 서명을 받도록 한다. ․ 전화처방에 의해 야기되는 실수를 방지하기 위해서는 – 응급상황으로 선택할 여지가 없는 경우가 아니라면 전화 또는 처방을 제한한다. – 좀더 교육배경이나 임상경험이 풍부한 간호사를 전화처방을 수행할 수 있는 간호사로 지정한다. – 의사에게 처방내용을 다시 읽어 주어 확인한다. – 전화처방을 내린 날짜, 시간 그러한 처방이 요구된 상황, 처방내용 확인, 그리고 처방을 받은 사람 등을 기록한다. 또한 구두처방(VO)인지 전화처방(TO)인지 구분해 둔다. – 만일 전화가 연결된다면, 두 간호사가 같이 듣고 상호 서명한다. ․ 처방에 의문점을 가져야 하는 경우 – 모호하다. – 일반 처방과 상반된다. (예: 약의 용량이 비정상적으로 많다.) – 대상자의 현재 상태와 상반된다. (예: 현재의 대상자의 상태는 호전되어 더 이상 적극적인 치료가 필요 없을 때) 간호사가 대상자에게 의문시되는 처방을 이중점검하는 것은 매우 바람직한 태도이다. 주의 깊은 기록은 간호사에게는 매우 중요한 보호망이다. 기록은 정확하고 미완성이어서는 안되며, 시간별로 기록해야 한다. 기록되지 않은 것은 법적으로 행하지 않은 것으로 간주된다. 이는 활력측정이나 체위변경, 침상난간 사용과 같은 일상 행위조차도 포함된다. 법적 문제를 야기하는 기록의 문제를 예를 들어보면, 간호사는 대상자가 의료진의 관찰과 치료를 요구한다고 믿고 있으나 담당의사가 도움요청에 답이 없었던 경우이다. 이러한 경우 법적으로 보호받는 가장 좋은 방법은 “대상자가 죽어 가고 있는데 아무도 보러 오지 않았다”든지, “담당의사 김은 다시 한번 대상자가 필요로 할 때 연락할 수 없었다”는 등의 표현으로 남에게 죄를 씌우지 않도록 하면서, 기록은 의사를 부른 시각과 반응한 시각, 혹은 반응하지 않은 시각, 그리고 간호체계 반응(예: 간호감독에게 보고한 시각) 등을 기록한다. 이러한 기록은 대상자를 주의 깊게 사정하고 의미 있는 반응을 인식하고, 적절히 보고했음을 의미한다. 간호감독은 사건을 점검하고 후속조치 내용을 추가해야 한다. 한편, 치료에 대한 대상자 불응은 응하도록 시도했음을 포함하여 기록에 남긴다. < 참 고 문 헌 > 기본간호학 (상권) – 개정판 1996년 1월 25일 초판 발행, 1999년 3월 개정판 발행 현문사 共著者 손영희/김원옥/양선희/양승희/유재희 外 기본간호실습 – 김금순, 1989년 서울대학교출판부 간호기록 – 2004년도 순회학술강연 교재 (2004) 성영희 임상간호사회 영화문화인쇄
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간호기록지 ( 년 월 일~ 년 월 일) 입소자명 성별 생활실 호 주요질환 간호일 혈압 맥박 혈당 체온 호흡 담당자 투약자 간호 기록 / 욕창 관리 년 월 일: 욕창 유□ 무 확인 부위 머리 뒤 견갑골 천골 둔부 다리 무릎 발·발꿈치 기타: 년 월 일: * 본 기록란에는 기본 간호처치내용과 욕창, 구속, 관찰 등의 경과를 기록합니다.
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